A coparticipação é um mecanismo comum nos contratos de planos de saúde: além da mensalidade, o beneficiário paga uma fração do custo de cada consulta, exame ou terapia. Esse modelo permite mensalidades mais baixas e ajuda a moderar o uso do plano, mas também pode gerar cobranças muito altas em tratamentos continuados. Por isso, a legis-lação e a jurisprudência vêm estabelecendo limites claros para evitar abusos.

1. Qual é o limite atual de coparticipação?
   A Resolução Normativa (RN) 465/2022 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) fixou parâmetros importantes. A norma determina que a coparticipação em cada procedimento não pode ultrapassar 50 % do valor do serviço e que a soma das coparti-cipações pagas em um mês não pode exceder a própria mensalidade do plano. Essa regra foi chancelada pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ) no Recurso Espe-cial 2.001.108/MT (outubro/2023). Ao julgar o caso, a 3ª Turma do STJ entendeu que a coparticipação é válida quando prevista em contrato, mas fixou dois limites:
   •
   Limite por procedimento: o beneficiário não pode pagar mais de 50 % do valor negociado entre a operadora e o prestador de serviço;
   •
   Limite mensal: o total de coparticipações cobradas em um mês não pode ultra-passar o valor da mensalidade.
   A decisão também exige que o contrato detalhe previamente os percentuais e que a ope-radora informe o valor ao consumidor antes do atendimento, salvo urgências. Segundo o STJ, essas medidas protegem o usuário e evitam que a coparticipação se transforme em financiamento integral do tratamento.
2. Decisão do TJMT: limite de até duas mensalidades para terapias de autistas
   Apesar do limite de 50 % ser a regra geral, os tribunais vêm impondo limites ainda mais protetivos em situações sensíveis. Um exemplo recente é o julgamento da Terceira Câ-mara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de Mato Grosso (TJMT). O caso envolvia uma criança com Transtorno do Espectro Autista (TEA). Os pais pediam a cobertura integral de terapias multiprofissionais (fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicologia) sem coparticipação. Em primeira instância, a Justiça concedeu a tutela de ur-gência e afastou a cobrança de coparticipação. A operadora recorreu argumentando que a cobrança de 30 % por sessão estava prevista no contrato.
   Ao analisar o recurso, o TJMT reconheceu a validade da coparticipação, mas entendeu que ela não pode inviabilizar o tratamento. Por unanimidade, os desembargadores fixaram que a coparticipação mensal não pode superar duas vezes o valor da mensalidade do plano. Assim, a operadora continua cobrando a coparticipação, mas o total pago pelo
   beneficiário em cada mês tem um teto equivalente ao dobro da mensalidade. O tribunal justificou a medida para equilibrar o direito à saúde da criança e a sustentabilidade do contrato.
3. Projeto de lei quer limitar a 10 % a coparticipação de terapias para pessoas com TEA
   Em junho de 2025 foi apresentado na Câmara dos Deputados o Projeto de Lei 2874/2025. A proposição acrescenta o art. 2º-B à Lei 12.764/2012 (Lei Berenice Pi-ana) para estabelecer um limite específico de coparticipação em terapias destinadas a pes-soas com TEA. O projeto determina que, nos contratos de planos privados que prevejam coparticipação ou franquia, o valor de coparticipação para procedimentos indicados no tratamento de pessoas com TEA não poderá exceder 10 % do valor total de cada sessão. A proposta também veda a limitação do acesso por razões financeiras e sujeita a operadora a sanções administrativas e indenizações em caso de descumprimento.
   A justificativa do deputado Jadyel Alencar ressalta que, apesar da cobertura ser garantida pela lei e pelas normas da ANS, muitas famílias ainda enfrentam cobranças desproporci-onais nos contratos com coparticipação. O projeto busca proporcionar segurança jurídica, reduzir a judicialização e proteger economicamente as famílias, estabelecendo um parâ-metro objetivo de 10 %.
4. Quando a coparticipação é abusiva?
   Mesmo que a cobrança de coparticipação seja legítima, ela pode ser considerada abusiva em várias situações. De acordo com especialistas, a cobrança é abusiva quando:
   •
   Não existe previsão contratual clara: o contrato deve discriminar os percentuais e condições de cobrança;
   •
   Há onerosidade excessiva: valores que, somados à mensalidade, comprometem a subsistência do beneficiário;
   •
   O beneficiário paga o custo integral do procedimento, transformando-o no principal financiador do tratamento.
   Em caso de abuso, o consumidor deve guardar as faturas, reclamar formalmente junto à operadora, denunciar à ANS e buscar assessoria jurídica especializada. A jurisprudência ressalta a função social do contrato e a necessidade de proteger a dignidade da pessoa humana, especialmente em tratamentos continuados.
5. Orientações para usuários de planos de saúde
   1.
   Verifique seu contrato: o percentual de coparticipação deve estar expresso em cláusula clara. Caso não haja previsão ou o valor seja superior a 50 %, há indícios de ilegalidade.
   2.
   Calcule os limites: some as coparticipações de cada mês e verifique se elas supe-ram a mensalidade. Se isso ocorrer, procure a operadora para obter reembolso ou parcelamento, conforme entendimento do STJ.
   3.
   Em terapias para TEA: se o plano prevê coparticipação acima de 10 %, é possí-vel acionar o Judiciário com base na Lei Berenice Piana e nos princípios do Có-digo de Defesa do Consumidor. O PL 2874/2025 mostra a tendência legislativa de limitar essas cobranças a 10 %.
   4.
   Procure ajuda jurídica: cada caso é único. Advogados especializados podem avaliar o contrato, negociar com a operadora ou propor ação judicial para reduzir ou suspender a coparticipação abusiva.
6. Conclusão
   A coparticipação é um instrumento importante para a sustentabilidade dos planos de sa-úde, mas precisa ser aplicada dentro de limites razoáveis. Hoje, a ANS e o STJ reconhe-cem que a cobrança por procedimento não pode superar 50 % do valor do serviço e que o total cobrado em um mês não pode exceder a mensalidade. Decisões judiciais recentes, como a do TJMT, mostram que esse limite pode ser ainda mais restritivo quando a copar-ticipação compromete o acesso ao tratamento, especialmente em casos de terapias para pessoas com TEA. A discussão legislativa em torno do PL 2874/2025, que propõe um teto de 10 % para esses tratamentos, reforça a necessidade de proteger os consumidores e garantir o direito à saúde.

João Vitor Machado Nogueira, colaborador